伤口肉毒症
概述：伤口肉毒症是肉毒梭状芽孢杆菌(clostridium botulinum)经污染的伤口侵入机体引起的神经肌肉性中毒。临床以下行性的运动神经
麻痹为主要特征：始为脑神经病变症状，继而向下发展，出现颈部、躯干、四肢等肌肉
麻痹症状。呼吸衰竭是导致死亡的主要原因。彻底清创伤口是预防和治疗本病的关键。发病后应用肉毒杆菌多价抗毒素，能降低肉毒梭菌症的病死率。
流行病学
流行病学：
1.传染源 肉毒杆菌存在于动物肠道，排出后芽孢可在土壤中保存相当长时间，但仅在缺氧情况下才能大量繁殖。
2.传播途径
(1)食物传播：罐头食品、发酵馒头、家制臭豆腐和豆瓣酱等被肉毒杆菌污染，其外毒素可致病。
(2)伤口感染：是伤口肉毒症的主要感染途径。
3.易感性 外毒素对人和动物均有高度致病力。男女老幼均可得病。病人无传染性。
病因
病因：伤口肉毒症的致病菌是肉毒梭状芽孢杆菌。此菌粗大，革兰阳性，专性厌氧，能产生芽孢，但无荚膜。根据肉毒梭状芽孢杆菌分泌的外毒素抗原性，有A、B、C、D、E、F、G7种类型，对人致病的是A、B、E、F型。伤口肉毒症主要由A型菌引起，B型次之。主要致病物为肉毒梭状芽孢杆菌的外毒素、血细胞凝集毒素和神经毒素。后者干扰外周神经终端乙酰胆碱的释放，导致骨骼肌
麻痹。
污染伤口局部组织的氧化还原电位(EH)降低和局部氧张力低下是伤口肉毒症的诱发因素。
发病机制
发病机制：肉毒梭状芽孢杆菌污染伤口后，因局部炎症和组织坏死降低了局灶的氧化还原电位差(Eh)及氧张力，肉毒棱菌在伤口发芽、滋长繁殖，分泌外毒素。肉毒梭菌外毒素是一种分子量90 000蛋白质，含血细胞凝集素和神经毒素两种成份，蛋白酶能增大其毒性。
外毒素经血流至全身，主要作用于脑神经核、神经肌肉连结处和自主神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩功能发生障碍而致软瘫。但并不影响神经的传导和肌膜对乙酰胆碱的敏感性。中枢神经系统的胆碱能通道也不受影响。
临床表现
临床表现：
1.神经病征 典型的神经病征始自脑神经，出现复视、畏光、视力模糊、
上睑下垂、眼调节功能障碍，瞳孔对光反射减弱。继而
语言障碍、咀嚼、吞咽及发音困难。继之下行性的运动神经
麻痹，如躯干和四肢肌出现对称性无力，严重者呼吸困难。
2.胃肠道症状 不如经消化道感染的肉毒症明显，但亦有呕吐、
腹泻、
腹痛等胃肠道不适。
3.感觉正常，意识清楚 一般无发热或仅有微热，并发
吸入性肺炎时有的高热。潜伏期为4～14天，一般为7天。潜伏期愈短，病情愈重。
并发症
并发症：
2.呼吸衰竭 伤口肉毒症的最大危险是呼吸衰竭，呼吸困难可迅速发生。
实验室检查
实验室检查：
1.厌氧菌培养 伤口渗液送厌氧菌培养，可分离出肉毒梭菌。
2.外毒素检测 取早期病人血清培养，注入小白鼠腹腔内，另用对照小白鼠，在注射病人血清同时注入同型抗毒素。前者出现四肢瘫痪、失声和呼吸困难，而对照组小白鼠则不出现症状。
3.动物试验 用伤口分泌物生理盐水浸出液0.5～1ml，注入小白鼠腹腔内，亦能出现肌肉瘫痪。
4.血、尿、脑脊液检查一般正常。
其他辅助检查
其他辅助检查：肌电图：单次超大剂量神经刺激后，肌肉的动作电位振幅降低，有诊断价值。
诊断
诊断：
1.外伤史 伤口较深，有厌氧菌生长繁殖的条件。
2.临床表现有神经肌肉的失调。
3.伤口分泌物培养，检出肉毒梭菌等可供诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：需要与重症肌无力、脊髓灰质炎、中风等鉴别。
1.脊髓灰质炎 多见于儿童，有发热、肢体疼痛和肢体
瘫痪。脑脊液检查有蛋白及白细胞数增多。
2.流行性乙型脑炎 发病有明显季节性，在每年7、8、9三个月，有发热、惊厥和
昏迷，脑脊液蛋白和白细胞数增加；乙脑特异性IgM抗体阳性。
3.重症肌无力 无明显外伤史，起病缓慢，胸腺水平升高。
4.中风 有心、脑血管患病史 发病时常伴
意识障碍，
瘫痪多为单侧。
治疗
治疗：伤口肉毒症的治疗，仍应以清创为主，清除坏死组织，改善局部缺血、缺氧的条件，避免肉毒杆菌的进一步生长繁殖。
1.清创伤口 彻底清除伤口异物，切除坏死组织，以3%
过氧化氢冲洗创面，破坏稀氧环境。
2.病原治疗
(1)抗毒素治疗：一旦明确诊断，可采用三价(A、B、E型)抗毒素，或多价抗毒素(A、B、C、D、E、F型)注射，以中和血液中游离的外毒素。对已和神经结合的毒素，抗毒素无能为力，故出现的神经损害难以复原。三价抗毒血清能降低各型肉毒梭菌症的病死率和患病率。提倡早期和一次足量治疗。在发病后24小时或发生肌肉瘫痪前治疗效果最佳。目前唯一的制品为马血清制品，用前需行皮肤过敏试验。治疗中加强观察，防止血清病的发生。，
(2)抗生素治疗：可给予大剂量青霉素注射，预防并发症。
3.呼吸支持 伤口肉毒症的最大危险是呼吸功能障碍，呼吸困难可迅速发生，故应严密观察病人的呼吸。B型肉毒梭菌症病人出现复视者是需作呼吸支持的前驱症状。大多数病人需作气管切开术，人工辅助呼吸。
4.对症治疗 口服氯化胍能促使神经末梢释放乙酰胆碱，能使2/3的病人症状改善，但对呼吸困难无效。
预后
预后：轻病人多在6～10天恢复，重症病人如不及时治疗，可在2～3天内因呼吸衰竭而死亡。
预防
预防：彻底清除伤口异物，切除坏死组织，必要时敞开伤口。
